Formulario de Información de un Paciente

ANTECEDENTES MEDICOS (por favor marque cualquier condición médica que tenga):

	Presión Arterial Alta		Enfermedades del corazón
	Asmático		Ulceras
	Fiebre Reumática		Dolores de Espalda/Cuello
	Enfermedad Renal		Hepatitis
	Accidente o mini accidente celebrovascular		Enfermedad de la Tiroides
	Sinusitis		Otros
	Diabetes

HISTORIAL QUIRURGICO

Detalles acerca de sus últimas cirugías.

MEDICAMENTOS (Listar los medicamentos que usted toma y su respectiva dosis):
Medicación
Vitaminas
Suplementos Naturales

ALERGIAS (Lista de medicamentos/alimentos a los que usted es alérgico cuando los toma):
Medicamentos
Alimentos

OBY HISTORY:

Explicar

HISTORIAL SOCIAL :

Cuántos hijos tiene?

Es usted fumador activo?

Cuánto y durante cuánto tiempo ha fumado?

Paquetes por día durante años.

Cuánto licor toma usted por día?

Consume actualmente algún tipode droga o en el pasado?

Indicar las drogas ilisitas que utiliza en caso de consumir:

Solo para mujeres :

Está embarazada?

Está en período de lactancia?

Breast lump or discharge

Trataminetos de Interés: (marque todos las que aplican)

Procedimientos Faciales
	Levantamiento o Reducción de Párpados
	Botox ®
	Levantamiento de Frente
	Cirugía de Orejas
	Liposucción Facial (Cuello)
	Levantamiento de Cara o Cuello

Procedimientos de Cuerpo
	Aumento de Labios
	Reducción de Adbomen
	Lesiones / Lunares
	Otoplastia (oreja)
	Levantamiento o reducción del brazo
	Rhinoplastia (nariz)
	Levantar todo el cuerpo
	Liposucción (muslos, Abdomen, Etc.)
	Eliminación de Arrugas Faciales
	Glúteos

PREGUNTAS / COMENTARIOS

Clínica de Cirugía Plástica OAS

Hospital CIMA
Teléfono: +(506) 2208-1710
E-mail: osuarez@HospitalCima.com
San José, Costa Rica

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