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Cirigía Plastica en Costa Rica
 

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ANTECEDENTES MEDICOS (por favor marque cualquier condición médica que tenga):
Presión Arterial Alta Enfermedades del corazón
Asmático Ulceras
Fiebre Reumática Dolores de Espalda/Cuello
Enfermedad Renal Hepatitis
Accidente o mini accidente celebrovascular Enfermedad de la Tiroides
Sinusitis Otros
Diabetes    
HISTORIAL QUIRURGICO
Detalles acerca de sus últimas cirugías.
Año: Cirugía:
MEDICAMENTOS (Listar los medicamentos que usted toma y su respectiva dosis):
Medicación
Vitaminas
Suplementos Naturales
ALERGIAS (Lista de medicamentos/alimentos a los que usted es alérgico cuando los toma):
Medicamentos
Alimentos
OBY HISTORY:
Cantidad Ginecológica Cantidad Ginecológica
Embarazos Cesáreas
Partos Planificación
Abortos Problemas Ginecológicos
Explicar
HISTORIAL SOCIAL :
Cuántos hijos tiene?
Es usted fumador activo?
Si No
Cuánto y durante cuánto tiempo ha fumado?
Paquetes por día durante años.
Cuánto licor toma usted por día?
Consume actualmente algún tipode droga o en el pasado?
Si No
Indicar las drogas ilisitas que utiliza en caso de consumir:
DATOS CORPORALES
Género: Edad:
Altura Centímetros Peso Kilogramos
Solo para mujeres :
Está embarazada?
Si No
Está en período de lactancia?
Si No
Breast lump or discharge
Si No
Trataminetos de Interés: (marque todos las que aplican)
Procedimientos Faciales
Levantamiento o Reducción de Párpados
Botox ®
Levantamiento de Frente
Cirugía de Orejas
Liposucción Facial (Cuello)
Levantamiento de Cara o Cuello
Procedimientos de Senos
Aumento de Mamas
Levantamiento de Mamas
Reducción Mamaria
Mastopexia Mamaria
Reducción de Pezón
Procedimientos de Cuerpo
Aumento de Labios
Reducción de Adbomen
Lesiones / Lunares
Otoplastia (oreja)
Levantamiento o reducción del brazo
Rhinoplastia (nariz)
Levantar todo el cuerpo
Liposucción (muslos, Abdomen, Etc.)
Eliminación de Arrugas Faciales
Glúteos
PREGUNTAS / COMENTARIOS

Clínica de Cirugía Plástica OAS
Hospital CIMA
Teléfono: +(506) 2208-1710
E-mail: osuarez@HospitalCima.com
San José, Costa Rica
 
 
 
 
 
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